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工商時報【文╱游介宇（新光醫院血液腫瘤科主治醫師）】治療乳癌的方式相當多元，過去一般是以「外科手術」搭配「輔助治療」（化療、放療、標靶、荷爾蒙抑制）為主流。其中輔助性標靶或化學治療的目的，在於殺死肉眼看不見之殘餘癌細胞，減少局部復發及減少遠處轉移的機率。然而隨著術前治療技術的進步，對乳癌腫瘤大於2公分並且有淋巴轉移的第二期以上乳癌患者，不先手術，而先做前導性化學治療，已經成為另一項合理的選項。前導性化學治療的好處包括：1.有機會提早以化療阻擋腫瘤生長。2、有機會縮小手術的範圍，保留原本需切除的乳頭或乳房。3、可檢測化療藥物的治療效果。但是『前導性化學治療』是否優於『手術後輔助性化學治療』呢？根據過去一系列的大型臨床試驗綜合分析發現，無論是「先化療再手術」或是「先手術再化療」，兩種方式並沒有整體存活率的差別；在局部復發率也沒有顯著差異；然而，前導性化學治療顯著減少乳房根除術的需要，就乳房保留的觀點而言，前導性化學治療確實有其臨床價值。雖然術前先導性化療在存活率上並不優於術後輔助性化療，然而關鍵在於腫瘤對化學治療的反應率，如果術前能藉由化療達到完全病理性緩解（Complete pathological response, pCR）則會有較佳的存活率，因此目前的前導性化學治療臨床試驗皆以pCR作為治療成效的一種重要指標。由此看來，如果以生物標記當作參考指標的話，在三陰性與Her-2陽性的乳癌患者，比較合適先做前導性化療之後再手術。但是令人好奇的是，「先接受前導性化學治療再手術」的乳癌患者，是否需要接受「輔助性化學治療」呢？在2017年新英格蘭醫學期刊發表，由日本、韓國共同進行的第三相試驗CREATE-X/JBCRG-04表明，HER2陰性之乳癌患者，先經前導性化療後再手術，病理顯示乳癌細胞並未完全消失者（也就是非pCR的患者），若是術後再接受輔助性 Capecitabine（截瘤達） 可以延長DFS（無疾病存活時間) 和OS（整體存活時間），而次群組分析則發現，此舉的治療效果主要存在於三陰性乳癌的患者。那麼HER2陽性的乳癌患者呢？2018年12月新英格蘭醫學雜誌，發表另一個第三相試驗名為KATHERINE的臨床研究結果，這次是針對HER2陽性的乳癌患者，接受術前輔助性藥物治療（化療聯合標靶），手術後仍然有殘留腫瘤的患者，使用Trastuzumab Emtansine（T-DM1，Kadcyla，賀癌寧）取代傳統只用Trastuzumab（賀癌平）的輔助性標靶治療，大約可降低50％HER2陽性乳癌的復發風險。過去對於先化療再手術的乳癌患者，術前的前導性化療結束以後，術後通常不再接受輔助性的傳統化學治療。若是術後病理顯示乳癌細胞並未完全消失者（也就是非pCR的患者），針對三陰性的乳癌患者，應該考慮術後給予輔助性的化學治療；而針對HER2陽性的乳癌患者，術後則建議使用Trastuzumab Emtansine 輔助性的標靶治療。傳統上醫師會根據其治療前癌症期數、生物標記特性的類別，來決定是否接受化學治療與治療方式的選擇。而接受術前前導性化療治療的乳癌患者，我們還可以根據其治療的療效和反應，來決定術後是否再給予輔助性的化學治療。未來這些新的治療組合，必定能降低復發率及增加存活率，進而提升乳癌患者的生活品質。